P13-FR12 INFORMACIÓN DE VERIFICACIÓN DE INSTALACIONES ELÉCTRICAS
Vigencia 16/01/24 - Versión 1
Fecha:
*
Tipo de servicio:
*
Verificación
Reverificación
Complete la siguiente información para solicitar la cotización de una inspección de verificación de la instalación eléctrica conforme al Decreto Ejecutivo No. 36979-MEIC.
Datos Generales
Nombre del establecimiento:
*
Propietario del establecimiento:
*
Teléfono del establecimiento:
*
Correo electrónico del establecimiento:
*
Razón Social:
*
Cédula Jurídica:
*
Tipo de Actividad (Ocupación):
*
N° de Catastro:
Representante Legal:
*
Cédula de Identidad:
*
Provincia:
*
Alajuela
Cartago
Heredia
Guanacaste
Limón
Puntarenas
San José
Cantón:
*
Distrito:
*
Dirección exacta del lugar a verificar:
*
Días para realizar la inspección:
*
Lunes
Martes
Miercoles
Jueves
Viernes
Sábados
Domingos
Hora de apertura:
*
Hora de cierre:
*
Detalle del Permiso Sanitario de Funcionamiento
Sitio de reunión para 100 o más personas:
*
Sí
No
Contiene áreas peligrosas:
*
Sí
No
Descripción área peligrosa:
Fecha de vencimiento Permiso Sanitario de Funcionamiento:
*
Imagen de Permiso Sanitario (PSF):
*
Clasificación del Riesgo (Ministerio de Salud):
*
Código CIIU (Ministerio de Salud):
*
Información de la instalación
Tipo de Uso:
*
Residencial
Comercial
Industrial
Otros
Especificar el tipo de uso:
Cantidad de pisos:
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 o más
Metros cuadrados de construcción:
*
Altura máxima (metros):
Capacidad instalada (kVA):
Tensión de Servicios (kV):
Tensión de Utilización:
Año en que se construyo la obra eléctrica de la instalación:
*
Se cuenta con planos actualizados de la instalación eléctrica:
*
Sí
No
Adjuntar archivo de planos de la instalación eléctrica:
Documentación adicional como memorias de cálculo, especificaciones, manuales, etc.:
Sí
No
Adjuntar documentación adicional como memorias de cálculo, especificaciones, manuales, etc.:
Adjuntar ultimo informe de verificación:
Información de equipos y otros
Cantidad de tableros:
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 o más
Cantidad de transformadores:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 o más
Cantidad de aires acondicionados:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 o más
Cantidad de generadores de emergencia:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 o más
Cuenta con equipos especiales:
Sí
No
Descripción de equipos especiales:
Información adicional
Cuenta con personal auxiliar, idealmente un electricista o un encargado de mantenimiento, que asista al inspector y que le muestre las instalaciones durante la verificación:
*
Sí
No
Indique si existen medidas de seguridad para realizar la verificación en las instalaciones:
Observaciones adicionales para la cotización:
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